Упражнения для груди и увеличения
Брадикардия карта вызова
,

Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 февраля 2005 г. N 152

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Медицинская документация - Форма N 163/у-04 <> утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от "__" _______ 2005 г. N __ ____________________________ (наименование организации) КАРТА ЗАПИСИ КОНСУЛЬТАЦИИ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ ОТРАВЛЕНИЕМ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ N _____ 1. ДАННЫЕ ОБ АБОНЕНТЕ -------------------------------------------T---------------------------T-----------------------------------¬ ¦1.1. Дата обращения "__" ________ 200_ г. ¦1.2. Время __ час. __ мин. ¦1.3. ФИО консультанта _____________¦ L------------------------------------------+---------------------------+------------------------------------ -----------------------T---------------------T-----------------------T-----------------¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ 1.4. Вид обращения: ¦1.4.1. ¦ ¦ по телефону¦1.4.2. ¦ ¦ письменное¦1.4.3. ¦ ¦ персональное¦1.4.4. ¦ ¦ прочее¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L----T-----------------+-----------T---------+------------------T----+-----------------+ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ 1.5. Повод для обращения:¦1.5.1. ¦ ¦ случай с пациентом¦1.5.2. ¦ ¦ запрос информации¦1.5.3. ¦ ¦ прочее ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-----------------------------+----------------------------+----------------------- --¬ --¬ 1.6. ФИО абонента ______________________ 1.7. Абонент: 1.7.1. ¦ ¦ частное лицо 1.7.2. ¦ ¦ должностное лицо: L-- L-- --------------------------T---------------------T-------------------------------T--------------------------¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦1.7.2.1. ¦ ¦ фельдшер СМП¦1.7.2.2. ¦ ¦ врач СМП¦1.7.2.3. ¦ ¦ врач анестезиолог-¦1.7.2.4. ¦ ¦ врач- ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- реаниматолог ¦ L-- токсиколог ¦ +-------------------------+---------------------+--------T----------------------+-----T--------------------+ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦1.7.2.5. ¦ ¦ врач пр. ¦1.7.2.6. ¦ ¦ научный сотрудник¦1.7.2.7. ¦ ¦ организатор ¦1.7.2.8. ¦ ¦ пр. ___¦ ¦ L-- специальн. ¦ L-- ¦ L-- здравоохранения¦ L-- ¦ L-------------------------+------------------------------+----------------------------+--------------------- 1.8. Организация: -----------------------T------------T--------------------T----------T------------------------T-------------¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦1.8.1. ¦ ¦ станция СМП¦1.8.2. ¦ ¦ ¦1.8.3. ¦ ¦ городская¦1.8.4. ¦ ¦¦1.8.5. ¦ ¦ областная, ¦1.8.6. ¦ ¦ ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L--¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦N п/с _____ N бр _____¦поликлиника,¦больница N ___ ¦ЦРБ ¦краевая, республиканская¦центр/ ¦ ¦ ¦здравпункт ¦ ¦ ¦больница ¦отделение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦острых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отравлений ¦ +------------------T---+------T-----+-----------------T--+----------+-T------------T---------+-------------+ ¦ --¬ ¦ --¬¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦1.8.7. ¦ ¦ медсан-¦1.8.8. ¦ ¦¦1.8.9. ¦ ¦ инфекционная¦1.8.10. ¦ ¦ ¦1.8.11. ¦ ¦ ¦1.8.12. ¦ ¦ медицинский¦ ¦ L-- ¦ L--¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦часть ¦госпиталь ¦больница ¦психиатрическая¦медицинский ¦вытрезвитель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больница ¦институт или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦НИИ ¦ ¦ +---------------T--+--------T-+--------------T--------+------T--------+------------+--T--------------------+ ¦ --¬ ¦ --¬¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦1.8.13. ¦ ¦ ¦1.8.14. ¦ ¦¦1.8.15. ¦ ¦ мед.¦1.8.16. ¦ ¦ ОВД¦1.8.17. ¦ ¦ ветлечебница¦1.8.18. ¦ ¦ прочее ¦ ¦ L-- ¦ L--¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦Роспотребнадзор¦бюро СМЭ ¦часть СИЗО ¦ ¦ ¦ ¦ L---------------+-----------+----------------+---------------+------------------------+--------------------- 1.9. Субъект РФ __________________ 1.10. Населенный пункт _____________________________________ ул. _____________________ дом ________ корп. ____________ кв. ________ 1.11 Тел/факс _________________ 2. ДАННЫЕ О БОЛЬНОМ -----------------------------------T-------------------------------¬ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ 2.1. ¦ ¦ Человек 2.1.1. пол:¦2.1.1.1. ¦ ¦ женский ¦2.1.1.2. ¦ ¦ мужской ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ -----------------------T----------------+-----------------T----------------+-------------------------------+ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ 2.2. ¦ ¦ Животное: ¦2.2.1. ¦ ¦ кошка¦2.2.2. ¦ ¦ собака¦2.2.3. ¦ ¦ прочее (указать) _________________ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L----------------+-----------------+------------------------------------------------- 2.1.2. ФИО пострадавшего _____________________________________________ 2.1.3. возраст ______________________ 2.1.4. N страхового полиса _________________________ 2.1.5. вес ____________ кг _____ -------------------------------- <> Бланк формата А3. 3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ 3.1. Жалобы больного _______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 3.2. Краткие сведения об анамнезе заболевания ______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА И ЭТИОЛОГИЯ ОТРАВЛЕНИЯ --------------------------------------------------T-----------------------------¬ 4.1. Токсикант (разборчиво) ¦ ¦4.1.1. код по МКБ 10 ______ ¦ L---T------------T-----------T---------T----------+--T-----------T--------------+ ¦ --¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦ ¦ 4.2.1. ¦ ¦ ¦¦ ¦ таблетк覦 ¦ капсулы¦¦ ¦ драж妦 ¦ кристаллы¦¦ ¦ порошоꦦ ¦ гранулы ¦ ¦ L-- ¦L-- ¦L-- ¦L-- ¦L-- ¦L-- ¦L-- ¦ 4.2. Агрегатное ¦ твердое +------------+-----------+---------+-------------+-----------+--------------+ состояние ¦ --¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦ ¦ 4.2.2. ¦ ¦ ¦¦ ¦ мазь ¦¦ ¦ гель ¦¦ ¦ пастদ ¦ линимент ¦¦ ¦ свечи ¦¦ ¦ пластырь ¦ ¦ L-- ¦L-- ¦L-- ¦L-- ¦L-- ¦L-- ¦L-- ¦ ¦ мягкое +------------+-----------+---------+-------------+-----------+--------------- ¦ --¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦ ¦ 4.2.3. ¦ ¦ ¦¦ ¦ раство𠦦 ¦ настой ¦¦ ¦ сус- ¦¦ ¦ эмульсия ¦ ¦ L-- ¦L-- ¦L-- ¦L-- пен- ¦L-- ¦ ¦ жидкость ¦ ¦ ¦ зия ¦ ¦ ¦ +------------+-----------+---------+---------T---- ¦ --¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦--¬ ¦ --¬ ¦ 4.2.4. ¦ ¦ ¦¦ ¦ газ ¦¦ ¦ аэро- ¦¦ ¦ па𠦦 ¦ дым ¦ ¦ ¦ неизвестно ¦ L-- ¦L-- ¦L-- золь ¦L-- ¦L-- ¦ L-- ¦ газообразное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------+-----------+---------+---------- 4.3. Доза: _______ мг/кг веса ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --¬ 4.3.1. ¦_____¦ штук 4.3.2. ¦_____¦ грамм 4.3.3. ¦_____¦ кг 4.3.4. ¦_____¦ мл 4.3.5. ¦ ¦ неизвестно L-- 4.4. Экспозиция: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --¬ 4.4.1. ¦_____¦ минут 4.4.2. ¦_____¦ часов 4.4.3. ¦_____¦ суток 4.4.4. ¦_____¦ месяцев 4.3.5. ¦ ¦ неизвестно L-- 4.5. Характер отравления --¬ --¬ --¬ --¬ 4.5.1. ¦ ¦ индивидуальное 4.5.2. ¦ ¦ семейное 4.5.3. ¦ ¦ групповое 4.5.4.¦ ¦ массовое L-- L-- L-- L-- ¦ ¦ Количество пострадавших ¦_____¦ 4.6. Тип отравления --¬ --¬ --¬ --¬ 4.6.1. ¦ ¦ острое 4.6.2. ¦ ¦ острое повторное 4.6.3. ¦ ¦ хроническое 4.6.4. ¦ ¦ неизвестно L-- L-- L-- L-- 4.7. Обстоятельства отравления -------------T------------T------------T-------------T------------T-----------------------------¬ --¬ ¦ --¬¦ --¬¦ --¬¦ --¬ ¦ --¬¦ --¬ ¦ 4.7.1. ¦ ¦ ¦4.7.1.1. ¦ ¦¦4.7.1.2. ¦ ¦¦4.7.1.3. ¦ ¦¦4.7.1.4. ¦ ¦ ¦4.7.1.5. ¦ ¦¦4.7.1.6. ¦ ¦ прерывание ¦ L-- ¦ L--¦ L--¦ L--¦ L-- ¦ L--¦ L-- ¦ преднаме- ¦суицидальное¦криминальное¦наркотичес- ¦одурманивание¦алкогольное ¦беременности ¦ ренное ¦ ¦ ¦кое опьяне- ¦ ¦опьянение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ние ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+------------+--T---------+--T---------+------T------+------------+----T------------------------+ ¦ --¬ ¦ --¬¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦4.7.2.1. ¦ ¦ ¦4.7.2.2. ¦ ¦¦4.7.2.3. ¦ ¦ ¦4.7.2.4. ¦ ¦ медицинская¦4.7.2.5. ¦ ¦ побочное ¦ ¦ L-- ¦ L--¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ --¬ ¦ошибочный прием¦самолечение ¦производственное¦ошибка ¦действие ¦ 4.7.2. ¦ ¦ +---------------+-----T------+--------------T-+-------------------T----+------------------------+ L-- ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ случайное ¦4.7.2.6. ¦ ¦ контакт¦4.7.2.7. ¦ ¦ контакт¦4.7.2.8. ¦ ¦ пищевое,¦4.7.2.9. ¦ ¦ другое _________¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦с ядовитым животным ¦с ядовитым растением ¦немикробной этиологии¦_____________________________¦ -----------+---------------------+---------------------+---------------------+------------------------------ --¬ 4.7.3. ¦ ¦ неизвестно L-- 5. СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS) БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ КОНСУЛЬТАЦИИ ----------------------------T---------------------------T------------------------T-------------------------¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦5.1. ¦ ¦ удовлетворительное¦5.2. ¦ ¦ средней тяжести ¦5.3. ¦ ¦ тяжелое ¦5.4. ¦ ¦ крайне тяжелое ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ +---------------------------+---------------------------+------------------------+-------------------------+ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦5.5. ¦ ¦ агональное ¦5.6. ¦ ¦ клиническая смерть¦5.7. ¦ ¦ биологическая ¦5.8. ¦ ¦ объективно ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- смерть ¦ L-- не определено ¦ L---------------------------+---------------------------+------------------------+-------------------------- 6. ПРОВЕДЕННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ РЕЗУЛЬТАТЫ 6.1. Температура тела - __ град. C. 6.2. PS - __ уд. в мин. 6.3. ЧСС - __ уд. в мин. 6.4. АД - __/__ мм. рт.ст. --------------------------T--------------------------¬ ¦ 6.5. ЧДД - __ в мин. --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦ 6.5.1. ¦ ¦ спонтанное дыхание ¦6.5.1.1. ¦ ¦ адекватное ¦6.5.1.2. ¦ ¦ неадекватное ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ --------------------------------+-------------------------+--------------------------+ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ 6.5.2. ¦ ¦ ИВЛ - ¦6.5.2.1. ¦ ¦ ¦6.5.2.2. ¦ ¦ с интубацией ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦без интубации трахеи ¦трахеи ¦ L-------------------------+--------------------------- 6.6. Анализ крови: 6.6.1. НВ ______ 6.6.2. Эр _______ 6.6.3. Ht _______ 6.6.4. Le _______ 6.6.5. СОЭ _______ 6.6.6. свободный НВ _______ 6.6.7. СОНВ ________ 6.6.8. МtНВ ________ 6.6.9. АХЭ ________ 6.6.10. сахар _____ 6.6.11. креатинин ______ 6.6.12. мочевина _____ 6.6.13. амилаза _____ 6.6.14. КОС _________ 6.6.15. pH ________ 6.6.16. ВЕ ________ 6.6.17. другие ____________ ____________________________________________________________________________________________________________ 6.7. Эндоскопическое исследование __________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 6.8. Рентгенологическое исследование _______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 6.9. Люмбальная пункция (описание ликвора) _________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 6.10. Другие исследования: _________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 7. ВЫЯВЛЕННЫЕ СИМПТОМЫ --------------------T-------------T----------------T--------------T-------------------T--------------------¬ ¦ ¦ --¬ ¦ ¦ --¬ ¦ ¦ ¦ ¦7.1. Кожные покровы¦7.2.4. ¦ ¦ ¦7.3. Дыхательная¦7.4.5. ¦ ¦ ¦7.6. Мочевыдели- ¦7.7. По лабораторным¦ ¦ ¦ L-- ¦ система ¦ L-- ¦тельная система ¦ данным ¦ ¦ ¦психомоторное¦ ¦гипотензия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возбуждение ¦ +--------------+ ¦ ¦ +-------------------+-------------+----------------+ --¬ +-------------------+--------------------+ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦7.4.6. ¦ ¦ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦7.1.1. ¦ ¦ сухость ¦7.2.5. ¦ ¦ ¦7.3.1. ¦ ¦ ¦ L-- ¦7.6.1. ¦ ¦ анурия ¦7.7.1. ¦ ¦ алкалоз ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦внутрижелудоч-¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦ ¦галлюциноз ¦тахипное ¦ковая блокада ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------+ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦7.1.2. ¦ ¦ ¦7.2.6. ¦ ¦ ¦7.3.2. ¦ ¦ ¦7.4.7. ¦ ¦ AV ¦7.6.2. ¦ ¦ ¦7.7.2. ¦ ¦ ацидоз ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦влажность ¦миоз ¦брадипное ¦блокада ¦олигоурия ¦ ¦ +-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------+ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦7.1.3. ¦ ¦ ¦7.2.7. ¦ ¦ ¦7.3.3. ¦ ¦ апноэ¦7.4.8. ¦ ¦ ¦7.6.3. ¦ ¦ ¦7.7.3. ¦ ¦ гемолиз ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦бледность ¦мидриаз ¦ ¦экстрасистолия¦полиурия ¦ ¦ +-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------+ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦7.5. Желудоч- ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦7.1.4. ¦ ¦ ¦7.2.8. ¦ ¦ ¦7.3.4. ¦ ¦ ¦но-кишечный ¦7.6.4. ¦ ¦ дизурия ¦7.7.4. ¦ ¦ анемия ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦тракт ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦гиперемия ¦анизокория ¦аспирация ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------+----------------+ +-------------------+--------------------+ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦7.1.5. ¦ ¦ цианоз ¦7.2.9. ¦ ¦ ¦7.3.5. ¦ ¦ ¦ ¦7.6.5. ¦ ¦ цвет ¦7.7.5. ¦ ¦ ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦ ¦арефлексия ¦бронхорея ¦ ¦мочи ¦гипергликемия ¦ +-------------------+-------------+----------------+--------------+___________________¦ ¦ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦ ¦ ¦7.1.6. ¦ ¦ желтуха ¦7.2.10. ¦ ¦ ¦7.3.6. ¦ ¦ ¦7.5.1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипертонус ¦асфиксия ¦тошнота, рвота¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------+ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦7.8. Другие данные ¦ --¬ ¦ ¦7.1.7. ¦ ¦ ¦7.2.11. ¦ ¦ ¦7.3.7. ¦ ¦ ¦7.5.2. ¦ ¦ ¦ (вписать) ¦7.7.6. ¦ ¦ ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦ L-- ¦ ¦мраморность ¦судороги ¦одышка ¦боль при ¦ ¦гипогликемия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глотании ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------+----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦ ¦ ¦7.1.8. ¦ ¦ ¦7.2.12. ¦ ¦ ¦7.3.8. ¦ ¦ ¦7.5.3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-- ________¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тризм ¦бронхоспазм ¦метал вкус ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------+ ¦7.2. Психоневроло- ¦ --¬ ¦7.4. Сердечно- ¦ --¬ ¦ ¦ --¬ ¦ ¦гический статус ¦7.2.13. ¦ ¦ ¦сосудистая сис- ¦7.5.4. ¦ ¦ ¦ ¦7.7.7. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-- ¦тема ¦ L-- ¦ ¦ L-- ¦ ¦ ¦гиперкинез ¦ ¦сухость ¦ ¦гепатопатия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦слизист. ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+ +--------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ --¬ ¦ ¦ --¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦7.2.14. ¦ ¦ ¦ ¦7.5.5. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-- ¦ ¦ L-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тремор ¦ ¦гиперсаливация¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------+ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦ --¬ ¦ ¦7.2.1. ¦ ¦ ясное ¦7.2.15. ¦ ¦ ¦7.4.1. ¦ ¦ ¦7.5.6. ¦ ¦ ¦ ¦7.7.8. ¦ ¦ ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦ L-- ¦ ¦сознание ¦миофибриляции¦брадикардия ¦желуд. ¦ ¦нефропатия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотеч. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+--------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦7.4.2. ¦ ¦ ¦7.5.7. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тахикардия ¦тенезмы ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------+ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦ --¬ ¦ ¦7.2.2. ¦ ¦ сопор ¦7.2.16. ¦ ¦ ¦7.4.3. ¦ ¦ ¦7.5.8. ¦ ¦ ¦ ¦7.7.9. ¦ ¦ ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦ L-- ¦ ¦ ¦парестезия ¦аритмия ¦патологические¦ ¦гипоксемия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦примеси в кале¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+ ¦ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦ ¦ ¦7.2.3. ¦ ¦ кома ¦7.2.17. ¦ ¦ ¦7.4.4. ¦ ¦ ¦7.5.9. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_____________¦гипертензия ¦диарея ¦ ¦ ¦ L-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------- 8. ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВЕДЕННЫЕ ДО КОНСУЛЬТАЦИИ -----------------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦ --¬ ¦ ¦8.1. ¦ ¦ Антидоты (наименование и доза) __________________________________________________________________¦ ¦ L-- ¦ +-----------------------------T-----------------------------T-------------------------T--------------------+ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦8.2. ¦ ¦ Промывание желудка ¦8.3. ¦ ¦ Гастроэнтеросорбция ¦8.4. ¦ ¦ Форсированный ¦8.5. ¦ ¦ Кишечный ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦ ¦ ¦диурез ¦лаваж ¦ +--------------------T--------+----------T------------------+----T------------------T-+--------------------+ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦8.6. ¦ ¦ Гемосорбция¦8.7. ¦ ¦ Гемодиализ¦8.8. ¦ ¦ Перитонеальный¦8.9. ¦ ¦ Замещение¦8.10. ¦ ¦ Физио-, ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦ ¦ ¦диализ ¦крови ¦химио-, гемотерапия ¦ +--------------------+-------------------+-------T---------------+----------T-------+----------------------+ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦8.11. ¦ ¦ Др. методы¦8.12. ¦ ¦ Фармакологическая¦8.13. ¦ ¦ Симптоматическое¦8.14. ¦ ¦ Прочее _____________¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦детоксикации _______¦стимуляция кишечника ¦лечение ¦______________________________¦ L--------------------+---------------------------+--------------------------+------------------------------- 8.15. Количественные характеристики ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ --------------------------T-----------------------T-----------------------------¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ 8.16. Эффект лечения ¦8.15.1. ¦ ¦ положительный¦8.15.2. ¦ ¦ эффекта нет¦8.15.3. ¦ ¦ лечение ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦ ¦ ¦не проводилось ¦ L-------------------------+-----------------------+------------------------------ 9. ЦЕЛЬ КОНСУЛЬТАЦИИ И СОДЕРЖАНИЕ ОТВЕТА КОНСУЛЬТАНТА ----------------T----------------T----------------T---------------T----------------¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ 9.1. Цель консультации ¦9.1.1. ¦ ¦ ¦9.1.2. ¦ ¦ ¦9.1.3. ¦ ¦ ¦9.1.4. ¦ ¦ ¦9.1.5. ¦ ¦ выезд¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦выбор тактики ¦помощь ¦необходимость ¦необходимость ¦токсиколога ¦ ¦лечения ¦в диагностике ¦госпитализации ¦вызова "03" ¦ ¦ -------------T----------+----T----------+----------T-----+----------------+---T-----------+----------------+ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦9.1.6. ¦ ¦ ¦9.1.7. ¦ ¦ ¦9.1.8. ¦ ¦ проведение¦9.1.9. ¦ ¦ перевод в центр¦9.1.10. ¦ ¦ прочее _________¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦определение ¦запрос сведений¦токсикологических ис-¦острых отравлений ¦ ¦ ¦места госпи-¦о яде ¦следований ¦ ¦ ¦ ¦тализации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------+---------------+---------------------+--------------------------+----------------------------- -------------------------T-----------------------------T----------------------------¬ 9.2. Содержание ответа¦9.2.3. рекомендована ¦9.2.5. рекомендована консуль-¦9.2.6. химико-токсикологи- ¦ консультанта ¦госпитализация в ¦тация ¦ческое (ХТ) исследование ¦ -----------------------+------------------------+-----------------------------+----------------------------+ ¦9.2.1. диагноз ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦"Отравление" ¦9.2.3.1. ¦ ¦ центр ¦9.2.5.1. ¦ ¦ токсиколога ¦9.2.6.1. ¦ ¦ целесообразно ¦ ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦ ¦острых отравлений ¦ ¦ ¦ +----------------------+------------------------+-----------------------------+----------------------------+ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦9.2.1.1. ¦ ¦ ¦9.2.3.2. ¦ ¦ отд. общей ¦9.2.5.2. ¦ ¦ психиатра, ¦9.2.6.2. ¦ ¦ нецелесообразно¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦установлен ¦реанимации ¦нарколога ¦ ¦ +----------------------+------------------------+-----------------------------+----------------------------+ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦9.2.1.2. ¦ ¦ ¦9.2.3.3. ¦ ¦ ¦9.2.5.3. ¦ ¦ инфекциониста ¦9.2.6.3. ¦ ¦ разрешено ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦подтвержден ¦соматическое отделение ¦ ¦ ¦ +----------------------+------------------------+-----------------------------+----------------------------+ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦9.2.1.3. ¦ ¦ ¦9.2.3.4. ¦ ¦ ¦9.2.5.4. ¦ ¦ аллерголога ¦9.2.6.4. ¦ ¦ не разрешено ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦не исключен ¦соматопсихиатрическое ¦ ¦ ¦ +----------------------+отделение +-----------------------------+----------------------------+ ¦ --¬ ¦ ¦ --¬ ¦9.2.7. ХТ исследованием ¦ ¦9.2.1.4. ¦ ¦ риск ¦ ¦9.2.5.5. ¦ ¦ невропатолога ¦определен: ¦ ¦ L-- ¦ ¦ L-- ¦ ¦ ¦отравления минимален ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----------------------------+ ¦ +----------------------+ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦ ¦ --¬ ¦9.2.3.5. ¦ ¦ ¦9.2.5.6. ¦ ¦ нейрохирурга ¦ ¦ ¦9.2.1.5. ¦ ¦ исключен ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦ ¦ L-- ¦наркологическое +-----------------------------+----------------------------+ ¦ ¦отделение ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦ ¦ ¦9.2.5.7. ¦ ¦ травматолога ¦9.2.7.1. ¦ ¦ конкретный яд ¦ ¦ ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ +----------------------+------------------------+-----------------------------+----------------------------+ ¦9.2.2. степень тяжести¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦ ¦9.2.3.6. ¦ ¦ ¦9.2.5.8. ¦ ¦ хирурга ¦9.2.7.2. ¦ ¦ группа ядов ¦ ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦ ¦инфекционное отделение ¦ ¦ ¦ +----------------------+------------------------+-----------------------------+----------------------------+ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦9.2.2.1. ¦ ¦ легкая ¦9.2.3.7. ¦ ¦ прочее ¦9.2.5.9. ¦ ¦ терапевта, ¦9.2.7.3. ¦ ¦ токсикант: ____¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦ ¦ ¦нефролога ¦____________________________¦ +----------------------+------------------------+-----------------------------+ ¦ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦ ¦9.2.2.2. ¦ ¦ средняя ¦9.2.4. ¦ ¦ ¦9.2.5.10. ¦ ¦ эпидемиолога ¦ ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦ ¦ ¦в госпитализации ¦ ¦ ¦ +----------------------+не нуждается +-----------------------------+----------------------------+ ¦ --¬ ¦ ¦ --¬ ¦9.2.7.4. яд не определен ¦ ¦9.2.2.3. ¦ ¦ тяжелая ¦ ¦9.2.5.11. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-- ¦ ¦ L-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦др. специалистов ¦ ¦ L----------------------+------------------------+-----------------------------+----------------------------- ------------------------------T--------------------------------¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ 9.2.8. выезд токсиколога ¦9.2.8.1. ¦ ¦ рекомендован ¦9.2.8.2. ¦ ¦ нецелесообразен ¦ на консультацию ¦ L-- ¦ L-- ¦ +-----------------------------+--------------------------------+ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ 9.2.9. вызов "03" ¦9.2.9.1. ¦ ¦ рекомендован ¦9.2.9.2. ¦ ¦ не рекомендован ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ +-----------------------------+--------------------------------+ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ 9.2.10. вызов участкового врача ¦9.2.10.1. ¦ ¦ рекомендован ¦9.2.10.2. ¦ ¦ не рекомендован ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ ------+----------------T------------+---------T----------------------+ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ 9.2.11. рекомендована ¦9.2.11.1. ¦ ¦ клинико-¦9.2.11.1. ¦ ¦ функцио-¦9.2.11.1. ¦ ¦ инстру- ¦ дополнительная диагностика ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦лабораторная ¦нальная ¦ментальная ¦ L----------------------+----------------------+----------------------- ____________________________________________________________________________________________________________ ----------------------------------T-------------------------T------------------------------¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ 9.3. Решение: ¦9.3.1. ¦ ¦ в лечении не нуждается¦9.3.2. ¦ ¦ в лечении ¦9.3.3. ¦ ¦ в лечении нуждается¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦ ¦токсиколога не нуждается ¦ ¦ L---------------------------------+-------------------------+------------------------------- 9.4. Рекомендованная тактика лечения: --------------------T---------------------T------------------------T-------------------T-------------------¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦9.4.1. ¦ ¦ антидоты¦9.4.2. ¦ ¦ промывание¦9.4.3. ¦ ¦ гастроэнтеро-¦9.4.4. ¦ ¦ форсиро-¦9.4.5. ¦ ¦ кишечный¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦ ¦желудка ¦сорбция ¦ванный диурез ¦лаваж ¦ +-----------T-------+-------------T-------+-----------------T------+-------------T-----+-------------------+ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦9.4.6. ¦ ¦ ¦9.4.7. ¦ ¦ гемодиализ¦9.4.8. ¦ ¦ перитонеальный¦9.4.9. ¦ ¦ замещение¦9.4.10. ¦ ¦ физио-, ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦гемосорбция¦ ¦диализ ¦крови ¦химио-, гемотерапия ¦ +-----------+----------T----------+------------------T------+------------------T-+-------------------------+ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦9.4.11. ¦ ¦ др. методы¦9.4.12. ¦ ¦ фармакологическая¦9.4.13. ¦ ¦ симтоматичес-¦9.4.14. ¦ ¦ прочее ________¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦детоксикации _________¦стимуляция кишечника ¦кое лечение ¦___________________________¦ L----------------------+-----------------------------+-------------------------+---------------------------- 9.4.15. количественные характеристики ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ --¬ 9.5. ¦ ¦ Дана общая информация о яде L-- ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ --------------------------¬ ---------------------¬ ---------------------------¬ ¦ --¬ ¦ ¦ --¬ ¦ ¦ --¬ ¦ 9.6. Повторная консультация ¦9.6.1. ¦ ¦ рекомендована,¦ ¦9.6.2. ¦ ¦ проведена¦ ¦9.6.3. ¦ ¦ не ¦ ¦ L-- ¦ ¦ L-- ¦ ¦ L-- ¦ ¦дата ____________________¦ ¦ ¦ ¦рекомендована ¦ L-------------------------- L--------------------- L--------------------------- 9.6.2.1. дополнительная информация (при повторной консультации) дата _________ время ________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 10. ПРИМЕЧАНИЯ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ------------------------¬ ------------------------¬ ----------------------¬ ¦ --¬ ¦ ¦ --¬ ¦ ¦ --¬ ¦ 11. РЕЗУЛЬТАТ КОНСУЛЬТАЦИИ ¦11.1. ¦ ¦ положительный¦ ¦11.2. ¦ ¦ отрицательный¦ ¦11.3. ¦ ¦ неизвестный¦ ¦ L-- ¦ ¦ L-- ¦ ¦ L-- ¦ L------------------------ L------------------------ L---------------------- Подпись консультанта __________________ 12. ОТМЕТКА ОПЕРАТОРА О ВНЕСЕНИИ ДАННЫХ В КОМПЬЮТЕР ______________ Подпись __________________ 13. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 14. ЗАМЕЧАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ КОНСУЛЬТАЦИИ (заполняется должностным или проверяющим лицом) ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________ (Должность и ФИО)

Источник: http://dogovor-obrazets.ru/%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%B...